Hoitoresistentti masennus ja persoonallisuus: miksi osa masennuksesta ei reagoi tavanomaiseen hoitoon?

Masennus on yksi yleisimmistä mielenterveyden häiriöistä, mutta kaikki masennus ei käyttäydy samalla tavalla. Vaikka merkittävä osa potilaista hyötyy lääkehoidosta, psykoterapiasta tai niiden yhdistelmästä, osalla oireet jatkuvat hoidosta huolimatta. Tätä ilmiötä kutsutaan hoitoresistentiksi masennukseksi (treatment-resistant depression, TRD).

Perinteisesti hoitoresistentillä masennuksella tarkoitetaan masennusta, joka ei ole lievittynyt vähintään kahden asianmukaisesti toteutetun lääkehoitokokeilun jälkeen. Viime vuosikymmeninä tutkimus on kuitenkin osoittanut, että hoitoresistenssi on huomattavasti monimutkaisempi ilmiö kuin pelkkä puutteellinen vaste lääkehoidolle.

Yhä enemmän näyttöä on kertynyt siitä, että pitkittyneen ja vaikeahoitoisen masennuksen taustalla voi olla persoonallisuuden rakenteeseen, vuorovaikutukseen, tunnesäätelyyn ja varhaisiin elämänkokemuksiin liittyviä tekijöitä, jotka vaikuttavat sekä oireiden syntymiseen että niiden ylläpitämiseen.

Hoitoresistentti masennus ei ole vain biologinen ongelma

Masennusta on pitkään tarkasteltu ensisijaisesti oireiden näkökulmasta. Keskiössä ovat olleet esimerkiksi alakuloisuus, mielihyvän menetys, unihäiriöt, uupumus ja toimintakyvyn lasku.

Kliinisessä työssä huomataan kuitenkin usein, että oireiden taustalla vaikuttavat myös pitkäaikaiset psykologiset ja ihmissuhteisiin liittyvät tekijät. Potilaalla saattaa olla vaikeuksia muodostaa turvallisia läheisiä suhteita, tunnistaa ja ilmaista omia tunteitaan tai hakea tukea silloin, kun sitä tarvitsisi.

Tällöin masennus ei välttämättä ole irrallinen sairaus, vaan osa laajempaa psykologista kokonaisuutta, jossa persoonallisuus, elämänhistoria ja nykyiset ihmissuhteet vaikuttavat oirekuvaan merkittävästi.

Persoonallisuuden merkitys vaikeahoitoisessa masennuksessa

Tutkimuksissa on toistuvasti havaittu, että persoonallisuuden häiriöt ja persoonallisuuden toiminnan vaikeudet ovat huomattavan yleisiä vaikeahoitoista masennusta sairastavilla potilailla.

Erityisesti välttelevät, epäluuloiset, vetäytyvät ja emotionaalisesti etäiset persoonallisuuspiirteet näyttävät olevan yhteydessä pitkittyneisiin masennusoireisiin ja heikompaan hoitovasteeseen.

Tämä ei tarkoita, että persoonallisuus olisi masennuksen syy. Sen sijaan persoonallisuus voi vaikuttaa siihen, millä tavalla ihminen reagoi kuormitukseen, muodostaa ihmissuhteita, hakee apua ja hyödyntää tarjolla olevia hoitomuotoja.

Persoonallisuuden piirteet voivat myös ylläpitää oireita tilanteissa, joissa masennuksen alkuperäiset laukaisevat tekijät ovat jo poistuneet.

Hoitosuhde on usein keskeinen osa toipumista

Vaikeahoitoisen masennuksen yhteydessä yksi merkittävimmistä tekijöistä on kyky muodostaa turvallinen ja luottamuksellinen hoitosuhde.

Jos ihminen suhtautuu voimakkaan epäluuloisesti muihin, pelkää torjutuksi tulemista tai vetäytyy läheisyydestä, myös terapiasuhteen rakentuminen voi olla tavallista hitaampaa. Tämä ei tarkoita hoidon epäonnistumista, vaan pikemminkin sitä, että hoitosuhteesta tulee osa varsinaista hoitoprosessia.

Monille pitkäaikaisesta masennuksesta kärsiville kyky luottaa toiseen ihmiseen, vastaanottaa apua ja jakaa omaa sisäistä kokemustaan voi olla yksi keskeisimmistä toipumisen tavoitteista.

Ylikontrolli vaikeahoitoisen masennuksen taustalla

Masennukseen liittyy usein mielikuva ihmisestä, joka ilmaisee tunteitaan voimakkaasti ja näkyvästi. Kaikilla näin ei kuitenkaan ole.

Osa masennuspotilaista on poikkeuksellisen tunnollisia, vastuullisia ja itseään kontrolloivia. He selviytyvät ulospäin hyvin, mutta kokevat sisäisesti voimakasta yksinäisyyttä, riittämättömyyttä ja emotionaalista erillisyyttä.

Näille henkilöille ovat tyypillisiä:

• perfektionismi
• korkeat moraaliset standardit
• voimakas itsehillintä
• vaikeus näyttää haavoittuvuutta
• taipumus pärjätä yksin
• emotionaalinen vetäytyminen stressitilanteissa

Tällaisia piirteitä kuvataan RO-DKT:ssa ylikontrollina (overcontrol). Vaikka ylikontrolli voi näyttäytyä ulospäin vahvuutena, se voi samalla ylläpitää yksinäisyyttä ja vaikeuttaa sosiaalisen tuen vastaanottamista.

Kroonistuneessa masennuksessa kyse ei välttämättä ole tunne-elämän liiallisesta hallitsemattomuudesta vaan päinvastoin liiallisesta kontrollista.

Masennus, yksinäisyys ja sosiaalinen yhteys

Viime vuosina masennuksen tutkimuksessa on korostunut sosiaalisen yhteyden merkitys.

Moni vaikeahoitoisesta masennuksesta kärsivä kuvaa pitkäaikaista kokemusta ulkopuolisuudesta, emotionaalisesta yksinäisyydestä tai siitä, ettei tule aidosti ymmärretyksi. Nämä kokemukset voivat jatkua, vaikka ympärillä olisi läheisiä ihmisiä.

Pitkittynyt yksinäisyys ei ole pelkästään seuraus masennuksesta. Se voi myös toimia oireita ylläpitävänä mekanismina.

Kun ihminen vetäytyy, suojaa itseään haavoittuvuudelta tai menettää yhteyden muihin ihmisiin, mahdollisuudet korjaaville kokemuksille vähenevät. Tällöin masennus voi muuttua yhä enemmän elämää järjestäväksi tilaksi eikä ainoastaan hoidettavaksi oireeksi.

Mitä vaikeahoitoisen masennuksen hoidossa tulisi huomioida?

Nykyaikainen hoitokäsitys korostaa kokonaisvaltaista arviointia. Oireiden lisäksi on tärkeää ymmärtää, miten henkilö hahmottaa itsensä, muut ihmiset ja vuorovaikutussuhteet.

Arvioinnissa voidaan tarkastella esimerkiksi:

• persoonallisuuden toimintaa
• tunnesäätelyä
• ihmissuhdemalleja
• yksinäisyyden kokemusta
• mahdollisia traumataustaisia tekijöitä
• toimintakykyä arjessa
• sosiaalisen yhteyden määrää ja laatua

Hoidon tavoitteena ei ole ainoastaan masennusoireiden vähentäminen, vaan myös psykologisen joustavuuden, turvallisten ihmissuhteiden ja merkityksellisen elämän rakentaminen.

Yhteenveto

Hoitoresistentti masennus on huomattavasti enemmän kuin masennus, joka ei vastaa lääkehoitoon. Yhä vahvempi tutkimusnäyttö viittaa siihen, että persoonallisuuden rakenteet, tunnesäätely, ihmissuhteet ja sosiaalinen yhteys ovat keskeisiä tekijöitä vaikeahoitoisen masennuksen ymmärtämisessä.

Kun hoito kohdistuu oireiden lisäksi niihin mekanismeihin, jotka ylläpitävät masennusta, on mahdollista saavuttaa syvempää ja pitkäkestoisempaa muutosta. Siksi hoitoresistentin masennuksen hoidossa ei ole olennaista kysyä pelkästään ”miten oireita voidaan vähentää?” vaan myös ”mitkä tekijät estävät ihmistä toipumasta?”.